根治性乳房切除术(组图)

　4.解剖腋窝、清扫淋巴结：将胸大、小肌的断端夹住向下拉，可以显露出覆盖腋腔的锁胸筋膜和包绕腋动静脉的腋鞘（图7）。用摄子提起锁胸筋膜和腋 鞘，自锁骨下开始将其剪开，显露出腋静脉（图8），并将周围的脂肪组织清除。剥离到腋血管的下方时，凡来自胸壁的静脉小属支和进入胸壁尤其进入胸大、小肌 的动脉，靠近主干一一结扎（图9）。之后小心、仔细清除血管周围的脂肪、淋巴结，腋顶部的脂肪、淋巴结可用止血钳小心地分离出来（图10）。分离过程中勿 伤及腋动、静脉和臂丛神经。继续向胸壁外侧分离。注意勿伤及胸长神经和胸背神经，一般胸长神经位于胸外侧动脉后2cm，而胸背神经则位于胸长神经的外侧， 将其周围的脂肪组织、淋巴结清除干净（见图10）。 图7

图8
图9
图10

　　5.胸大肌切除：腋腔清扫以后，腋腔处覆以湿纱布。将胸大、小肌向下拉，用电刀或刀片将胸大、小肌自胸骨附着处切断，并向中心汇合，将胸大、小 肌自胸壁分离切断，凡自胸壁穿出的血管，均应一一结扎，较小的出血可以用电灼止血（图11），勿伤及胸膜。分离外侧时，勿切除前锯肌的纤维。沿皮瓣分离的 范围，将胸大小肌、皮下脂肪、乳腺组织，连同腋腔淋巴结整块切除，移走上述组织。根治以后的腋腔、前胸壁（图12），有时尚需切除6cm的上段腹直肌鞘前 层。

图11
图12

　　6.缝合皮肤：用温生理盐水冲洗创面，将血块、漂浮的脂肪颗粒清除掉。于腋腔顶部放入已剪侧孔的硅胶管，自腋窝下皮肤切口引出并固定，刀口用4号线间断缝合（图13）。如果刀口处皮肤切除过多，不能对边缝合，可取皮植皮缝合切口。

图13

　　皮肤缝合以后，可以轻轻挤压腋腔，使其内残余的气体、液体自引流管排出，然后包扎伤口，用大量纱布填压腋窝、锁骨下及前胸壁，使皮瓣和胸壁贴近，促进愈合，减少刀口积液。

　　[术后处理]

　　1.病人清醒以后，血压平稳，可取半坐位，以利于腋窝引流。

　　2.注意观察引流液的性质、数量，一般术后5天无增加可以拔除。

　　3.一般术后5天更换敷料，查看刀口，过早可影响皮瓣和胸壁之间的愈合。

　　4.全身、联合、大剂量使用广谱抗生素。

　　5.术后5～7天，可以开始锻炼上举患侧上肢，以促进上肢功能的恢复。

　　6.术后7～9天拆线。