肺结核
6. 对氨基水杨酸内（sodium para-aminosalicylate.P） 为抑菌药，与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用，可延缓对其他药物发生耐药性。其抗菌作用可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸（PABA）竞争，影响结核菌的代谢。剂量：成人每日8～12g，每2～3次口服。不良反应有食欲减退、恶心、呕吐、腹泻等。本药饭后服用可减轻胃肠道反应，亦可每日12g加于5％～10％葡萄糖液500ml中避光静脉滴注，1个月后仍改为口服。
（四）化疗方案
视病情轻重、有无痰菌和细菌耐药情况，以及经济状况、药源供应等，选择化疗方案。无论选择何种，必须符合前述化疗原则方能奏效。
1.初治方案 未经抗结核药物治疗的病例中，有的痰涂片结核菌阳性（涂阳），病情较重，有传染性；也有的涂片阴性，病变范围不大，所用化疗方案亦有强弱不同。
初治涂阳病例，不论其培养是否为阳性，均可用以异烟肼（H）、利福平（R）及吡嗪酰胺（Z）组合为基础的6个月短程化疗方案。痰菌常很快转阴，疗程短，便于随访管理。
（1）前2个月强化期用链霉素（或乙胺丁醇）、异烟肼、利福平及吡嗪酰胺，每日1次；后4个月继续用异烟肼及利福平，每日1次，以2S（E）HRZ/4HR表示。
（2）亦可在巩固期隔日用药（即每周用药3次）以2S（E）HRZ/4H3R3。（右下角数字为每周用药次数）。
（3）亦可全程间歇用药，以2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3表示。
（4）强化期用异烟肼、链霉素及对氨基水杨酸钠（或乙胺下醇），巩固期用2种药10个月，以2HSP（E）/10HP（E）表示。
（5）强化期1个月用异烟肼、链霉素，巩固期11个月每周用药2次，以1HS/11H2S2表示。
以上（1）、（2）、（3）为短程化疗方案，（4）、（5）为“标准方案”。若条件许可，尽量使用短程化疗方案。
初治涂阴培阴患者，除粟粒性肺结核或有明显新社会洞患者可采用初治涂阳的方案外，可用以下化疗方案：①2SHRZ/2H2R2；②3H2R2Z2/2H2R2（全程隔日应用）；③1SH/11HP（或E）。
对初治患者，国际防痨及肺病联合会推荐的适用于国家防痨的化学方案（表二），可供制订治疗方案时参考。
表二 国家防痨规划的结核病化疗方案
疗程 化疗方案 疗程 化疗方案 6个月 2RHZ/4RH 8个月 2SRHZ/6TH或6EH 2ERHZ/4RH或4R2H2 2SRHZ/6S2H2Z2 2SRHZ/4RH或4R2H22.复治方案 初治化疗不合理，结核菌产生继发耐药，痰菌持续阳性，病变迁延反复。复治病例应选择联合敏感药物。药物敏感试验有助于选择用药，但费时较久、费用较大。临床上多根据患者以往用药情况，选择过去未用过的很少用过的，或曾规则联合使用过药物（可能其致病菌仍对之敏感），另订方案，联合二种或二种以上敏感药物。
复治病例，一般可用以下方案：
（1）2S（E）HRZ/4HR，督促化疗，保证规律用药。6个月疗程结束时，若痰菌仍未转阴，巩固期可延长2个月。如延长治疗仍痰菌持续阳性，可采用下列复治方案。
（2）初治规则治疗失败的患者，可用2S3H3Z3E3/6H3R3E3。
（3）慢性排菌者可用敏感的一线药与二线药联用，如卡那毒素（K）、丙硫异烟胺（1321Th）、卷曲霉素（Cp），应严密观察药物不良反应，疗程以6～12个月为宜。氟喹诺酮类有中等度抗结核作用，对常用药物已产生耐药的病例，可将其加入联用方案。若瘘菌阴转，或出现严重不良反应，均为停药指征。
（五）病情判断与疗效考核、治疗失败
1.病情与疗效考核 按病变的活动程度已知前述可分为进展期、吸收好转期及稳定期。一般吸收好转期及稳定期为病情好转，进展期为恶化。其判断应根据临床症状、X线表示及排菌情况综合分析。
（1）临床症状：注意观察有无午后低热、夜间盗汗、食欲不振、全身不乏、体重下降等结核恶化症状及其程序变化。此类症状减轻或消失提示病情好转；若症状显著或由轻度变重则表明病情恶化。此外，咳嗽、咳痰、咯血等呼吸系统症状的变化亦可作为参考。
（2）X线检查：是判断病情不可缺少的指标，亦是监测病情转归的重要依据，对无明显临床症状的患者则主要依靠X线检查，X线既可确定病灶位置、范围、性质，又可前后对照观察动态变化。云絮状浸润性病变吸收、消散、范围缩小；或转为密度增高、边界清楚的增殖性病变如纤维化、钙化；原有空洞缩小、闭合等均表示病情好转或痊愈。反之，由增殖性病变转为渗出性病变，或浸润性病变范围扩大，发生支气管播散或急性、亚急性血行播散，出现干酪样坏死病灶、空洞形成等均为病情恶化表现。
（3）痰菌：肺结核患者痰内排菌与否是判断病情程序及考核疗效的重要指标。且痰菌检查特异性高较少受人为因素干扰。若痰菌持续阳性，则为开放性肺结核，提示病变活动程度高，且为结核病的社会传染源，对周围人群构成威胁。经治疗后反复检查，发现结核菌量少或阴性，表明为好转期；如每月至少查痰1次，连续个月均阴性，则表明进入稳定期。此后若再次出现排菌，为病变恶化的表现。血沉加速提示病变活跃、恶化；但活动性肺结核并非均有血沉增速，而病变好转，稳定期患者的血沉几乎均正常。
2.治疗失败 疗程结束时痰菌未能阴转，或在疗效中转阳，X线显示病灶未吸收、稳定，而进一步恶化，均说明治疗失败，形成所谓难治性肺结核。究其产生原因，除感染耐药结核菌、用药不规范、间断用药或单药治疗外，尚与部分患者对化疗药物过敏，不能使用化疗药物或因化疗药物的严重不良反应难以坚持治疗、机体免疫力低下（HIV感染者）、体质极差等因素有关。
耐药结核病（DR-TB）特别是耐多药结核病（MDR-TB）的流行严重，正在使抗结核治疗面临新挑战。1994年WHO及国际防痨肺病联合会开始了抗结核药物耐药性监测全球规划，历时3年的工作结果显示，代表全世界20％人口的五大洲中35个国家的监测发现双耐HR的MDR-TB占2％～14％，大多数属于单药、不规则、不合理联合方案治疗等人为因素造成的继发性多药耐药。在结核病控制工作薄弱的国家，原发性多药耐药亦呈上升趋势。一旦发生耐药结核病后，其所使用的化疗药物价贵、效差、不良反应严重，治疗费用可为新涂阳肺结核患者的100倍。坚持合理使用化疗方案，采取综合防治措施，提高机体免疫功能等，有助于防止耐药结核病的发生。
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