胃癌的组织发生

　　胃粘膜是由多种不同结构和功能的细胞所构成的一种十分复杂的上皮组织，由此发生的恶性肿瘤一胃癌，其大体形态和组织学类型又多种多样，十分繁杂，并各具特征。那么它们是如何发生的？起源于哪一种细胞？起始部位何在？发 生发展 过程如何？这些问题的解决有赖于进行胃癌组织发生的研究。

　　无论良肿瘤还是恶性肿瘤，在发生发展过程中，其形态和功能都或多或少地表达其起源组织和细胞的特征。据此 ，研究者们通过各种手段和方法（如形态学观察、组织化学和免疫组织化学、放射免疫电镜等），对胃癌的组织发生进行了大量的研究，以便探寻能证明胃癌组织发生的证据和现象，但这一问题迄今尚未完全解决。目前，在胃癌组织发生的研究上，提出不少学说和假设，但还存在着许多分歧和异议，有待于进一步研究和探索。下面仅论述几种较公认的学说和研究趋向。

1. 胃癌的多中心性发生

（一）癌可见于进展期胃癌和早期胃癌。

（1）进展期胃癌的多发癌与中心性组织发生。

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　　在对进展期胃癌的研究中，有时于一个胃内可见同时发生两 个或多个互不相连的孤立的癌肿。经组织学观察，这此癌肿的组织学类型各不相同；各癌肿之间无直接连属；在各癌肿之间的切片或艽节段性连续节片内未发现有直接的浸润，亦未见胃壁内 淋巴管癌栓相连。从而证明，这些癌肿都是多中心性发生的。

　　还有时在对进展期胃癌标本的肉眼检查时，并未见明显的多发癌灶，但是在组织学检查时，在主癌旁发现了早期癌变灶，主要是粘膜癌，有的与主癌相连，有的则是孤立 发生的。只有当主癌癌旁的 粘膜癌是原位发生的而不是由主癌浸润激散而来的，才能证明此胃癌是多中心性发生的，判断的依据是：①早期癌变灶与主癌之间无直接的连续关系，而且癌变仅限于粘膜内甚至粘膜浅层，在粘膜下未发现癌 巢或淋巴管癌栓。②粘膜癌虽与主癌相连，但根据癌变灶的形态可以判断为原位发生的。如癌变灶与相邻的肠上皮 化生或异型增生腺管保存有形态演变的形态，或有的是癌旁粘膜癌与主癌的形态类型有明显不同，或癌变的腺管多呈参差不齐，癌变的细胞分化程度不一。

（2）早期胃癌的多发癌与多中心性组织发生

　　以对早期胃癌标本的肉眼检查时，可见到明显的两个或两个以上的癌变区，并且互相之间无直接连续，说明这些癌变区是多中心性发生的。

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　　在对早期胃癌的病理组织学观察时，在癌变区 （单个或几个）内可见到多数腺管原位癌变的现象一即多腺管癌变。多腺管原位癌变形成的早期胃癌，在大体形态上往往很广泛，境界不清而且不规则，是一个较特殊的类型，称之为浅表扩散型。

（二）多腺管癌变与胃癌多中心性组织发生

　　多腺管癌变是胃癌多中心性发生的一个病理组织学概念，根据其形态特点，癌灶内腺管癌变时间并不完全一致，可能有 早有迟，所以也是一种“多时态癌变”。

多腺管癌变及多时态癌变在病理组织学上特点是：

①癌变腺管与相邻的异型增生腺管有时保存形态演变 的依据。②在肠上皮化生腺管（多在腺管底部 水平）或原有或再生腺管的某一水平（腺颈部或胃小凹）发生癌变，而其浅表部及深部还保存着正常上皮。③有的是在主癌癌旁出现分化和形态完全不同的粘膜内癌，也往往是原位发生的早期癌变。④原 位发生的早期癌变腺管往往参差不齐，而且癌变的腺管及细胞分化程度不一。⑤许多原位癌变腺管或灶之间有非癌 或肠上皮化生或异型增生的 腺管间隔。

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　　早期胃癌不仅可以 是多腺管癌变，而且也可以是多时态癌变，此种多中心性癌变比较多见，表现为多个微小癌灶。但当癌肿发展到一定阶段，这些癌灶可能互相融合及扩展，而使多中心性癌变现象被掩盖。即或这样，在进展期胃癌主癌癌 旁粘膜仍可以发现孤立的或连接的早期癌变现象。如果早期癌变 灶与主癌距离较远时，便可发展成为肉眼可见的孤立的多发癌。

　　对胃癌的多中心性发生的认识有重要的践意义。首先，在胃癌的诊断过程中，无论是X线或胃镜检查，应当有这个概念，不能当发现一个癌灶时就忽视了胃内其它部位的检查，以免有的癌灶被漏掉。在治疗上，一方面在要注意较大的多发癌灶，同时也应考虑到在肉眼上不易判定的多腺管癌变。由于多时态癌变的存在，也应考虑到主癌癌旁粘膜的潜在的癌变区。在胃癌外科手术切除时，将这样的病变部分残留体内将是危险的。

2 Lauren 分型胃癌的组织发生

自1965年Lauren分型法问世以来，逐渐形成了胃癌组织发生的基本观点一“两型胃癌两种起源”，即肠型胃癌起源于肠化生粘膜，弥漫型胃癌起源于胃固有粘膜。

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（一）肠型胃癌的组织发生

　　肠型胃癌比较多见，其分型标准较客观易统一，所以，有关其组织发生的研究也较多深入，目前较公认的看法是此型胃癌起源于胃粘膜的肠上皮化生，其主要依据是：

（1）形态学的观察：在光镜下，肠型胃癌癌细胞具有肠上皮化生细胞的一些 形态特征，如癌细胞表面有刷状缘，细胞内无粘液颗粒等。在癌周粘膜性状研究中发现，肠型胃癌的癌旁粘膜存在着广泛的肠上皮化生。在电镜下，观察到肠化生与肠型不典型增生、肠型胃癌细胞超微结构构具有相似性，如肠吸收型癌细胞游离面形成肠型微绒毛，胞浆中无分泌颗粒等。还观察到牌过渡形态的细胞，如一些中度不典型增生细胞与肠化生腺管的增殖细胞十分相似，某些重度不典型增生细胞与分化较好的肠吸收细胞型癌细胞与肠化生上皮细胞出现同一腺管。此外，有人在长年定期随访活检 的胃粘膜中，甚至动态地观察到肠化生上皮经肠型不典型增生发展至肠型胃癌的整个过程。这些形态学的观察结果说明，肠化生与肠型胃癌的组织发生有一定关系。